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Privatabrechnung nach GOÄ

Spagat zwischen Honoraroptimierung und Rechtssicherheit

Ihre Erwartung an die Privatabrechnung ist einfach: Sie wünschen sich eine wirtschaftlich optimale Vergütung für Ihre privatärztliche Tätigkeit. Die Abrechnungsvorschriften der GOÄ scheinen jedoch häufig eine aus Ihrer Sicht faire Honorierung zu verhindern. Die GOÄ-Expertise der PVS schöpft für Sie die Möglichkeiten der GOÄ aus, zeigt aber auch klar die Grenzen des Machbaren auf.

So funktioniert die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Die GOÄ – kein Buch mit sieben Siegeln

Rechtsgrundlagen der GOÄ

Auch außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung gilt: Die Preise für ärztliche Leistungen sind nicht frei verhandelbar, sondern reguliert. An der GOÄ geht nichts vorbei.

Dass nicht Angebot und Nachfrage, sondern die GOÄ den Preis für privatärztliche Leistungen regelt, folgt direkt aus den Approbationsbestimmungen. Danach darf den ärztlichen Beruf nur ausüben, wer die Vorschriften der Bundesärzteordnung (BÄO) erfüllt. Dort bestimmt dann der § 11 BÄO, dass alle Ärztinnen und Ärzte ihre Entgelte an einer von der Bundesregierung erlassenen Gebührenordnung auszurichten haben.

Als unmittelbare Konsequenz aus dem § 11 BÄO muß außerhalb des vertragsärztlichen Rahmens jegliche Abrechnung ärztlicher Leistungen den GOÄ-Bestimmungen folgen. Dabei ist es unerheblich, ob diese Leistungen medizinisch notwendig sind oder darüber hinausgehen. Ob privatversichert oder Selbstzahler, ob Kostenerstattung oder IGeL – nur GOÄ-konforme Rechnungen sind mit dem Berufsrecht vereinbar.

Die heute gültige GOÄ stammt aus dem Jahre 1982 und wurde zuletzt 1996 aktualisiert. Seitdem wurde das Gebührenverzeichnis nicht mehr dem medizinischen Fortschritt angepasst.

An einer "neuen" GOÄ wird seit einigen Jahren – auch unter Einbeziehung des Abrechnungswissens der PVS – intensiv gearbeitet. Wann und in welcher Form diese Arbeiten zu einem erfolgreichen Abschluss gebracht werden können, steht derzeit allerdings noch nicht fest.

Wie eine Gebühr entsteht

Die Abrechnung nach GOÄ basiert auf dem Konzept von Gebühren für ärztliche Leistungen. Dafür gilt es, die GOÄ richtig lesen zu können.

Inhaltlich gliedert sich die GOÄ in zwei Teile: Im Ersten wird das übergeordnete Regelwerk in zwölf Paragrafen festgehalten. Der Zweite enthält auf über 250 Seiten in 16 fachgebietsbezogenen Abschnitten das Gebührenverzeichnis für abrechenbare Leistungen.

Im Gebührenverzeichnis ist jede Leistungsposition nach dem gleichen Muster aufgebaut. Den Anfang macht eine eindeutige Ziffer (von 1 bis 6018). Es folgt die jeweilige Leistungsbeschreibung, gegebenenfalls ergänzt um Bestimmungen zur Abrechnung. Außerdem gehört dazu noch eine Punktzahl, mit der die jeweilige Leistung grundlegend bewertet wird.

In einem Verzeichnis der analogen Bewertungen der Bundesärztekammer und des Zentralen Konsultationsausschusses sind Leistungen aufgeführt, denen ein A für analog vorangestellt wird, um dem Fortschritt der Medizin zu entsprechen (siehe auch Leistungen außerhalb des Gebührenverzeichnisses).

Aus der Punktzahl lässt sich durch Multiplikation mit dem sogenannten Punktwert – dieser ist vom Gesetzgeber aktuell auf exakt 5,82873 Cent festgesetzt – direkt der Gebührensatz ermitteln. Indem man diesen Gebührensatz noch mit einem Abrechnungsfaktor – zum Beispiel 2,3 – multipliziert, erhält man schließlich die eigentliche Gebühr.

Anwendung der GOÄ in der Praxis

Für die praktische Abrechnung ist die reine Gebührenermittlung nur der erste Schritt. Zusätzlich müssen mindestens folgende drei Funktionsprinzipien der GOÄ berücksichtigt werden:

Grundsätzlich liegt es im Ermessen des Arztes, welchen Abrechnungsfaktor er wählt. Ohne ausführlich dokumentierte Begründung ist dies allerdings nur bis zu einem Schwellenwert möglich. Außerdem gibt es auch mit Begründung immer einen Höchstwert.

Welcher Schwellenwert und Höchstwert gilt, richtet sich nach der erbrachten Leistung: 1,15 bzw. 1,3 für Laborleistungen, 1,8 bzw. 2,5 für technische Leistungen und 2,3 bzw. 3,5 für ärztliche Leistungen. Zusätzlich kann der Versichertenstatus eine Rolle spielen: So gibt es z. B. für Vertragsärzte eine Sonderregelung für bestimmte KVB-Mitglieder.

Abbildung der Behandlung im Gebührenverzeichnis

Das Gebührenverzeichnis denkt "modular". Das heißt: Um den individuellen Diagnose- und Therapieanforderungen gerecht zu werden, geht sie nicht auf den einzelnen Behandlungsfall ein, sondern nur auf Leistungen, die als Bestandteile der Behandlung eingesetzt werden. Entsprechend wird eine Behandlung in der Regel über eine Ziffernkombination abgerechnet.

Die Flexibilität des Modularprinzips bekommen Ärzte aber nicht umsonst. Denn über die optimale Ziffernkombination – passend zur Behandlung, nachvollziehbar für Patient und Kostenträger, vollständig mit allen Leistungen – schweigt sich die GOÄ (bis auf Kombinationsausschlüsse) aus. Stattdessen liegt diese Aufgabe mit all ihrer Komplexität und Konsequenz für das Honorarergebnis ganz in ärztlicher Verantwortung.

Leistungen außerhalb des Gebührenverzeichnisses

Weil das Gebührenverzeichnis seit mehr als 20 Jahren nicht an den medizinischen Fortschritt angepasst wurde, haben viele heute übliche Leistungen keine direkte Entsprechung in der GOÄ.

Ersatzweise wird deshalb das Analogprinzip angewendet. Danach dürfen Analogleistungen mit einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden. Als Grundlage kann dafür das von der Bundesärztekammer gepflegte Verzeichnis der Analogen Bewertungen herangezogen werden.

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